ウルトラーマレンタルお申込み

レンタルのながれ

まずはお申込みください。

1.まずはお申込みください。

WEBでのお申込み ≫
FAX/郵送でのお申し込み ≫
料金表はこちら ≫

Ultra-Ma 123x、 BP21以外の機種をご希望の場合はお問合せください。

※身分証明書は1点もしくは2点必要です。
 詳しくはこちらをご一読ください。

レンタル開始日・ご入金のご案内

2.レンタル開始日・ご入金のご案内

お申し込み後、レンタル開始日とご入金についてご案内いたします。

ご入金はお振込になります。振込先を記載したご請求書をお送り致します。

レンタル開始

3.レンタル開始

ご入金確認後、レンタル開始日にお届けします。

ご返却

4.ご返却

※レンタル終了前に同機種のご購入をお決めの方にはレンタルされたの期間(最大で2か月分まで)の消費税を含まないレンタル料をお値引きいたします。

FAX/郵送 でのお申込み

以下の3点を、FAXまたは郵送でお送りください。

確認後、担当よりレンタル開始日とご入金のご案内をお送りします。

2. Ultra-Ma同意書

3. 身分証明書


郵送先

〒225-0011 
神奈川県横浜市青葉区あざみ野2-9-13
一般社団法人日本セルフケア研究会 宛

FAX

045-905-3369

ご質問・その他お問合せ

TEL:045-905-3365 
E-mail: info@japan-selfcare-i.jp
平日:10:00-17:00
定休日  土・日・祝日

WEBでの お申込みフォーム

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

レンタル規約について

規約について  

Ultra-Ma同意書

Ultra-Ma同意書  

レンタルご希望商品

希望商品  
 
 
 
レンタル期間
レンタル期間UM-123X
通常月額/1台
Bp-21
通常月額/1台
Hp-20
通常月額/1台
1~14日¥28,600(消費税込)¥71,500(消費税込)¥57,200(消費税込)
1~2ヶ月¥68,200(消費税込)¥170,500(消費税込)¥136,400(消費税込)
3~6ヶ月¥63,800(消費税込)¥159,500(消費税込)¥127,600(消費税込)
7~12ヶ月¥57,200(消費税込)¥143,000(消費税込)¥114,400(消費税込)
13~24ヶ月¥49,500(消費税込)¥123,200(消費税込)¥99,000(消費税込)
25ヶ月~¥41,800(消費税込)¥104,500(消費税込)¥83,600(消費税込)

  例:ウルトラーマ123Xを2週間レンタルの場合 

(2週間レンタル料:\28,600)+送料¥1,200 =合計\29,800(税込み)

  例:ウルトラーマ123xを2か月レンタルの場合

(2ヶ月レンタル料:¥68,200x2ヶ月)+送料¥1,200=合計¥137,600(税込み)

※送料は北海道・沖縄へ発送の場合、送料は¥2,500となります。

※お試し価格となり初回1度となります。

※レンタル終了前に同機種のご購入をお決めの方にはレンタルされたの期間(最大で2か月分まで)の消費税を含まないレンタル料をお値引きいたします。
※レンタル料金のお振込み先はこちらの申込書の記入内容の確認ができ次第、こちらからお伝えいたします。

お申込み者情報

お名前
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス
(確認用)
FAX番号 - -
備考
どのようにしてウルトラーマをお知りになりましたか?(レンタルのきっかけ)  
 
 
 
 
 
 
1.3.4.7と回答した方はご紹介元をご入力ください
1 クリニック名
3 ご紹介者名
4 広告名
7 その他
クーポンコード・
キャンペーンコード
ご希望の請求書送付方法  
 
 

配送料

配送料  
 
送付先について  
 

送付先情報

お申込者と送付先が同一の場合は、ご記入不要です

お名前
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郵便番号 -
住所
電話番号 - -

身分証明書について

レンタルにあたり身分証明書のコピーのご提出をお願いいたします。
1点の場合 こちらのフォームに添付お願いします
2点の場合 自動返信メールに記載のメールアドレスまで添付でお送りください。

 PDF  身分証明書について

身分証明書について
 
 
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添付可能なファイル形式:PDF、画像(JPEG、GIF、PNG)

個人情報の取り扱いについて

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 個人情報とは、個人に関する情報であり、氏名・生年月日・住所をはじめ電話番号・メールアドレスなど、個人が識別できるものをいいます。また、組み合わせることによって個人が識別できる情報も個人情報として取り扱います。

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4.外部委託
 個人情報の処理を外部に委託する際に、個人情報を預託する場合があります。委託処理を行う場合には、十分な個人情報保護水準を確保していることを条件として委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で行います。

5.個人情報の管理
 個人情報への不当なアクセスまたは個人情報の紛失、破壊、改竄、漏洩などの危険に対して、技術面及び組織面において必要な安全対策を継続的に講じるよう努めています。

6.お問合せなど
 本件に関するお問合せは下記までお願い申し上げます。
 一般社団法人日本セルフケア研究会  個人情報保護責任者 赤間敏孝 E-mail: info@japan-selfcare-i.jp